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福島ヤクルトパパ・ママ・ベビーサポート

パパ・ママ・ベビーサポートの想い

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【宮城県】
岩沼市 亘理町 山元町
柴田町 村田町 川崎町 蔵王町 角田市 大河原町 白石市 丸森町
七ヶ宿町

【福島県】
福島市 伊達市 桑折町 国見町 川俣町
二本松市 本宮市 大玉村 南相馬市 相馬市
新地町 飯舘村 浪江町

お申し込みいただくにあたり

■お申し込みの際は「個人情報保護方針」をお読みになり、同意のうえご記入ください。
■電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号(携帯電話)をご入力ください。

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お申し込み者氏名 ※必須
例)山田 花子
※おむつを受け取るパパまたはママ
フリガナ ※必須
(カタカナ)
例)ヤマダ ハナコ
郵便番号 ※必須
例)012-3456
都道府県 ※必須
市区町村 ※必須
番地・屋号等 ※必須
携帯電話番号 ※必須
例)090-1234-5678 ※固定電話不可
メールアドレス ※必須


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お子さまの氏名 ※必須
例)山田 太郎
フリガナ ※必須
(カタカナ)
例)ヤマダ タロウ
生年月日 ※必須
   
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受け取り予定の方 ※必須
受け取る方の現在のお仕事について ※必須
備考・ご質問など    (紹介者がいる場合はこちらにご入力ください)
次の内容をご確認のうえ了承される方のみ確認画面へお進みください ※必須
1⃣ 平日の10時~14時の間に受け取りが可能です    
2⃣ パパまたはママが対面で玄関先で受け取りが可能です
福島ヤクルト販売株式会社
〒960-8252
福島市御山字中川原116
TEL:0120-896059
受付時間 8:30~17:00
(土・日・祝日・年末年始等を除く)
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